当前位置：| 单位名称： | 单位保险编号： | |||||||||||
| 姓 名 | 性 别 | 身份证号码 | ||||||||||
| 申领死亡待遇填写 | 是否火葬 | 死亡日期 | ||||||||||
| 离退休人员死亡填写 | 是否孤寡老人 | 有无供养直系亲属 | ||||||||||
| 在职人员死亡填写 | 死亡原因 | 1.因病( ) 2.非因工( ) 3.因工( ) | 是否领取失业金期间死亡 | |||||||||
| 申报 类别 | 1.参保未满年限（ ）；2.出境定居（ ）；3.在职死亡（ ）；4.离退休人员死亡（ ） | |||||||||||
| 申请理由 | ||||||||||||
| 签名： | ||||||||||||
| 年 月 日好 | ||||||||||||
| 单位意见 | ||||||||||||
| （盖章） | ||||||||||||
| 年 月 日好 | ||||||||||||
| 说明： | 1．申领以上待遇的，需提供参保人的身份证原件和复印件一张，若申领1、2、3项待遇的，还需提供参保人的开户活期银行存折或银行储蓄卡原件及复印件（不受理信用卡）。 | |||||||||||
| 2．出境定居的，还需提供出境定居的有关证明材料原件和复印件、注销户口簿原件和复印件一份。 | ||||||||||||
| 3．在职死亡的，还需提供殡仪馆的专用发票原件、死亡证明原件和复印件一份；由法定继承人办理的，需提供本人身份证原件、复印件一张和所属地公证机关出具的法定授权书。 | ||||||||||||
| 4．离退休人员死亡的，还需提供殡仪馆的专用发票原件；申领救济费的需出示供养直系亲属户口所在地居（村）委会或单位的证明及户口簿原件和复印件一份，亲属申领待遇 的，同时提供本人身份证原件和复印件一份。 | ||||||||||||
| 5．死亡原因和申报类别分别在对应（ ）内打“√”；本表一式两份，社会保障部门、单位各存一份。 | ||||||||||||